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姓名
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性别
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民族
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1寸照片
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就读学校
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籍贯
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年级
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身份证号
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联系
电话
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家庭详细
地 址
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市 县（区） 乡（镇、街道办） 村（居委会）
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家庭
成员
或监
护人
信息
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姓名
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年龄
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与本人关系
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申请受助类型
（在对应类型
□打“√”）
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建档立卡家庭经济困难学生 □
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农村低保家庭学生 □
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农村特困救助供养学生 □
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残疾家庭学生 □
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城市 □
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残疾学生 □
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农村 □
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提供何
种证明
材料
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申请
理由
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根据河北省建档立卡等家庭经济困难学生资助政策，特申请予以资助。
本人签字： 年 月 日
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学校
审核
意见
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（学校盖章）
年 月 日
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