基
本
情
况
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姓名
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性别
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出生年月
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籍贯
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身份证号码
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家庭人口
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手机号码
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家庭
通讯
地址
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详细通讯地址
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邮政编码
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家长手机号码
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家
庭
成
员
情
况
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姓名
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年龄
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与学生关系
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工作(学习)单位
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职业
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年收入(元)
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健康状况
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特殊
群体
类型
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建档立卡贫困家庭学生:是£否£;最低生活保障家庭子女:是£否£;
特困供养学生:是£否£;孤残学生:是£否£;烈士子女:是£否£;
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女:是£否£;
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影响
家庭
经济
状况
有关
信息
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家庭人均年收入 元。家庭欠债情况: 。
家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。
家庭成员患重病情况: 。家庭成员失业情况: 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱化情况: 。
其他情况: 。
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个
人
承
诺
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承诺内容:
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学生本人(或监护人)签字
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