各县（市、区）人民政府，廊坊开发区管委会，市政府各部门：

为切实提高参保人员医保待遇，进一步解决群众关注的“看病贵”问题，市政府决定，对市本级城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险相关政策进行调整。各县（市、区）、廊坊开发区可参照执行。

 

 

 

廊坊市人民政府办公室

                                    2012年12月28日

市本级城镇居民医疗保险

和城镇职工医疗保险政策调整的相关规定

 

为进一步提高市本级参保人员医保待遇水平，结合我市实际情况，对市本级城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险相关政策做出如下调整：

一、城镇居民医疗保险部分

（一）调整城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以内住院医疗费用报销办法

起付标准以上至10000元（含10000元）的普通医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金支付比例由50％提高到60％，个人负担40％；10000以上至20000元（含20000元）的普通医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金报销支付60％，个人负担40％；20000元以上至基本医疗保险最高支付限额以内的普通医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金支付70％，个人负担30％。

（二）调整城镇居民医疗保险一次性医用材料、特殊检查、特殊治疗报销比例

城镇居民医疗保险参保人员住院、意外伤害门诊所发生的医疗保险基金支付范围内的一次性医用材料、特殊检查、特殊治疗报销比例由50％提高到60％，个人负担40％。

（三）调整部分城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额

在一个参保年度内，处于劳动就业年龄段内的居民和男60周岁、女50周岁以上的居民，基本医疗保险基金最高支付限额由原来35000元提高到40000元。

（四）调整部分城镇居民住院起付标准

参加城镇居民医疗保险的大学生、在校中小学生和18周岁以下非在校居民，住院起付标准统一调整为200元，不再根据医疗机构等级划分。

（五）对城镇居民医疗保险门诊大病政策进行调整

1、增加门诊大病病种：将脑血管病后遗症、糖尿病伴有并发症、冠心病、系统性红斑狼疮、肝硬化纳入门诊大病支付范围，具体界定标准如下：

 （1）脑血管病后遗症：因脑血管受损导致脑部损害的一组疾病（脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）留下的运动障碍、感觉障碍、精神智能障碍、语言障碍等后遗症。

（2）糖尿病伴有并发症：并发血管、神经、肾病及眼底等病变。

（3）冠心病：冠状动脉支架术后或冠状动脉搭桥术后。

（4）系统性红斑狼疮：侵犯皮肤和多脏器的一种全身性自身免疫病。

（5）肝硬化。

2、调整门诊大病报销政策

（1）门诊大病的参保人，在一个参保年度内，门诊大病费用支付额与住院费用支付额合并计算，不得超过住院基金最高支付限额（含大额补充医疗保险基金）。

（2）门诊大病所有病种起付标准统一调整为900元。

（3）恶性肿瘤（含白血病）、重症尿毒症、器官移植等病种，门诊大病费用超过起付标准部分，报销比例由60%提高到70%，一个参保年度内，门诊大病年度基金最高支付限额从5000元提高到50000元。

（4）肝硬化病种，门诊大病费用超过起付标准部分，报销比例为门诊大病基金支付70％，个人负担30％，一个参保年度内，门诊大病年度基金最高支付限额为50000元。

（5）脑血管病后遗症、糖尿病伴有并发症、冠心病、系统性红斑狼疮等病种，门诊大病费用超过起付标准部分，报销比例为门诊大病基金支付50%，个人负担50%，一个参保年度内，门诊大病年度基金最高支付限额为2000元。

（六）将门诊白内障手术治疗和伽马刀手术治疗纳入城镇居民医疗保险基金支付范围

参保人需在门诊做白内障手术治疗或伽马刀手术治疗的，可提前向医疗保险经办机构提出书面申请，经备案同意后，手术当天发生的门诊费用可纳入医疗保险基金住院支付范围，报销办法与住院相同。如需转院治疗的，需按照相关规定，办理转院手续。未提前备案的，医疗保险基金不予支付。

（七）关于重度残疾（1—2）级和领取最低生活保障金的城镇居民大额补充医疗保险缴费问题

重度残疾（1—2）级和领取最低生活保障金的城镇居民，在规定时间内参保，其所缴纳的次年大额补充医疗保险费由市财政负担，个人不再缴纳。

二、城镇职工医疗保险部分

（一）调整城镇职工医疗保险住院使用一次性医用材料报销比例

城镇职工医疗保险参保人员住院使用人工器官、体内置放材料、一次性医用材料的，符合《廊坊市人民政府办公室关于印发〈廊坊市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和特殊药品管理暂行办法〉的通知》（廊政办[2000]42号）的一次性医用材料， 实行“分段报销”办法。其中：

1、参保人一次住院使用一次性医用材料总费用在10000（含10000）元以下的部分，报销比例为80%；

2、参保人一次住院使用一次性医用材料总费用在10000---20000（含20000）元之间的部分，报销比例从70%提高到80%；

3、参保人一次住院使用一次性医用材料总费用在20000---40000（含40000）元之间的部分，报销比例从60%提高到75%；

4、参保人一次住院使用一次性医用材料总费用在40000元以上部分，报销比例从50%提高到70%。

其余报销政策不变，仍按原政策标准执行。

（二）调整城镇职工医疗保险门诊特殊疾病政策

取消城镇职工医疗保险门诊特殊疾病起付线。

城镇职工医疗保险门诊特殊疾病中尿毒症、肾移植术后、肝移植术后、癌症以及白血病等恶性血液病报销比例从80%提高到85%，肝硬化报销比例从70%提高到85%。

门诊特殊疾病每2年复审一次，复审时按照要求做的相关检查、化验项目所产生的费用，可纳入门诊特殊疾病报销范围。

（三）调整城镇职工医疗保险住院起付标准

在职职工住院费用的起付标准，三、二、一级医疗机构分别调整为900元、600元、300元，退休人员分别降低100元。参保人员一个参保年度内二次以上（含二次）住院的，起付标准在上述规定基础上依次降低100元。

（四）调整城镇职工医疗保险住院最高支付限额计算方式

城镇职工医疗保险最高支付限额由发生额25万改为实际支付额25万。

（五）将门诊白内障手术治疗和伽马刀手术治疗纳入城镇职工医疗保险基金支付范围

参保人需在门诊做白内障手术治疗或伽马刀手术治疗的，可提前向医疗保险经办机构提出书面申请，经备案同意后，手术当天发生的门诊费用可纳入医疗保险基金住院支付范围，报销办法与住院相同。如需转院治疗的，需按照相关规定，办理转院手续。未提前备案的，医疗保险基金不予支付。

本次市本级城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险政策调整自2013年２月1日起执行。